کمبود دارو در ایران دیگر تنها به معنای نبود چند قلم داروی خاص در قفسه داروخانهها نیست. آنچه در ماههای اخیر، بهویژه در سال ۱۴۰۵، از خلال اظهارات مسئولان، گزارشهای میدانی و هشدارهای فعالان حوزه سلامت آشکار میشود، تصویری از بحرانی چندلایه است: اختلال در تأمین ارز و مواد اولیه، بدهی سنگین بیمهها، کمبود نقدینگی تولیدکنندگان و داروخانهها، ضعف نظام توزیع و نظارت، و در سوی دیگر، شکلگیری بازاری که داروی نایاب در شبکه رسمی را با قیمت گزاف در فضای مجازی یا بازار سیاه عرضه میکند.
مسأله قابل توجه این بحران آن است که حتی آمارهای منتشرشده درباره میزان کمبود دارو نیز یکسان نیست. رئیس سازمان غذا و دارو سوم مرداد ۱۴۰۵ اعلام کرد تعداد داروهای اساسی دچار کمبود از ۳۴۱ قلم به ۶۵ قلم کاهش یافته است. توضیح او این بود که نظام دارویی ایران بر پایه نام ژنریک است نه نام تجاری دارو، در صورتی که همان مولکول از تولیدکننده دیگری موجود باشد، در آمار رسمی کمبود محسوب نمیشود. اما تنها چند روز بعد، دبیرکل جمعیت هلالاحمر بر اساس مشاهدات عینی از کمبود حدود ۳۵۰ تا ۴۰۰ قلم دارو سخن گفت.
این فاصله آماری، خود یکی از نشانههای پیچیدگی بحران است؛ آنچه در نظام آماری کمبود محسوب نمیشود، ممکن است برای بیمار در داروخانه به معنای نایاب بودن داروی مورد نیازش باشد.
گزارشها درباره نقش دلالی در کمبود دارو وجه دیگری از این بحران را برجسته کرده است. حضور واسطههایی در اطراف داروخانههای دولتی و مراکز عرضه داروهای بیماران خاص و استفاده از نسخههای متعدد برای خرید اقلام کمیاب، مسأله را از سطح کمبود تولید فراتر میبرد. وقتی دارویی در شبکه رسمی سهمیهبندی شده یا کمیاب است اما از مسیر واسطهها قابل خریداری است، این پرسش مطرح میشود که دارو چگونه از شبکه تحت نظارت خارج میشود و چرا سامانههای رهگیری قادر به جلوگیری کردن از این سازوکار نیستند.
عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس در روزهای اخیر به صراحت اعلام کرد که دلالان با حضور در اطراف مراکز توزیع داروی دولتی به خرید دارو از بیمارانی اقدام میکنند که نسخه دارویی بیماریهای خاص را دارند. موضوعی که شکل رسمی یافته و هیچ نهاد نظارتی نیز برای کنترل و برخورد با این قاچاق عیان تلاش نمیکند.
Read More
This section contains relevant reference points, placed in (Inner related node field)
از ۸۵ قلم داروی ضروری تا اعلام بحران کمبود دارو
مرور اخبار سال ۱۴۰۵ نشان میدهد مسأله کمبود دارو به رغم وعدههای مکرر دولت همچنان برطرف نشده است. یک مقام سازمان غذا و دارو روز بیستم خرداد از کمبود حدود ۸۵ قلم داروی ضروری خبر داد و همزمان افزایش شدید هزینههای تولید را یکی از مشکلات صنعت دارو معرفی کرد. تنها شش روز بعد، محمدرضا ظفرقندی، وزیر بهداشت، گفت دولت تلاش میکند کمبودها را به حداقل برساند و بر ضرورت افزایش پوشش بیمهای تأکید کرد. او همچنین از وقفه در ورود بخشی از مواد اولیه دارویی و تأثیر محدودیتهای حملونقل دریایی بر زنجیره تأمین سخن گفت.
بحران ذخایر دارویی نیز شدت گرفته است و بنا بر گزارشهای سازمان غذا و دارو ذخایر بسیاری از داروهای کشور به محدوده یک ماه رسیده است.
در چنین وضعیتی وعدههایی نظیر دستور مسعود پزشکیان برای رفع کمبود دارو کمکی به حال بیمارانی که برای زنده ماندن به داروهای حیاتی نیاز دارند اما به آن دسترسی ندارند نکرده است. تداوم کمبود بسیاری از داروها طی سالهای اخیر مرگهای خاموشی را رقم زده که مستقیم از نایابی و گرانی دارو نشأت میگیرد.
اما مشکل فقط در مرزها یا کارخانههای تولید دارو نیست. یکی از مهمترین حلقههای بحران نقدینگی است. گزارشهای منتشرشده از حوزه داروسازی نشان میدهد تأخیر چندماهه بیمهها در پرداخت مطالبات داروخانهها، قدرت خرید داروخانه را کاهش داده است. انجمن داروسازان ایران حجم مطالبات داروخانهها از محل بدهی بیمهها و سهم ارز دارو تا ۳۰ تیر ۱۴۰۵ را بیش از ۶۴.۶ هزار میلیارد تومان اعلام کرده است. در چنین وضعیتی داروخانهای که پول فروش داروی ماههای قبل را دریافت نکرده، برای خرید محموله جدید از شرکت پخش با مشکل روبهرو میشود و اختلال مالی در نهایت به شکل کمبود در قفسه داروخانه بروز میکند.
چهارم مرداد نیز کارشناسان حوزه دارو هشدار دادند ادامه مشکلات ارزی، کمبود نقدینگی و بدهی بیمهها کمبودها را تشدید میکند. رسول نظریفرد، داروساز و مؤسس داروخانه بیماران خاص، از تأخیر شش هفتماهه بیمهها در پرداخت مطالبات داروخانهها سخن گفت.
نظریفرد یکی از نقاط آسیبپذیر در چرخه توزیع را مشکلات نسخهنویسی الکترونیک عنوان کرد و گفت: «اصل نسخهنویسی الکترونیک اقدام مثبتی بوده اما در برخی موارد زمینه سوءاستفاده هم ایجاد شده است. دسترسی افراد متعدد به برخی سامانهها و نبود نظارت کافی میتواند زمینه صدور نسخههای صوری یا غیرواقعی را فراهم کند؛ نسخههایی که در نهایت به دریافت دارو از شبکه رسمی و عرضه آن در بازار آزاد منجر میشوند.»
دارو در داروخانه نیست، اما در بازار سیاه هست؛ شبکه خروج از توزیع رسمی چگونه کار میکند؟
نگرانکنندهترین بخش ماجرا زمانی آشکار میشود که داروی کمیاب، همزمان با نایاب بودن در شبکه رسمی، در بازار غیررسمی پیدا میشود. این تناقض وجود یک مسیر سازمانیافته برای خروج بخشی از داروها از زنجیره رسمی را تقویت میکند، هرچند برای نسبت دادن آن به افراد یا مجموعههای مشخص، اسناد قضایی و تحقیقات رسمی لازم است.
گزارشها درمورد بازار سیاه دارو نشان میدهد بیشترین تخلفات دارویی مربوط به خروج دارو از شبکه رسمی توزیع است. شبکه رسمی از تولیدکننده، شرکت پخش و داروخانه تشکیل میشود و خرید، نگهداری یا فروش خارج از این مسیر مصداق تخلف و قاچاق است. نکته مهم این است که در میان اقلام کشفشده حتی داروهای خاص و داروهایی با شرایط ویژه توزیع نیز دیده شده است، یعنی کالاهایی که اصولا باید قابلیت رهگیری بیشتری داشته باشند.
این موضوع در سال ۱۴۰۵ ابعاد جدیتری پیدا کرده است. مهدی صانعی، بازپرس دادسرای جرایم پزشکی، در گفتگویی در خرداد امسال اظهار کرد که بخشی از داروهای تولیدی و وارداتی اساسا به بیمار نمیرسد، بخشی از شبکه رسمی خارج و وارد بازار قاچاق داخلی میشود و بخشی نیز به کشورهای همسایه از جمله افغانستان، عراق و پاکستان میرود.
نمونه دیگری از آشفتگی، عرضه دارو در برخی سامانههای مجازی است. برخی گزارشها حاکی از آناند که یک دارو با قیمت رسمی حدود ۱۲ میلیون تومان با رقمهایی تا ۵۵ میلیون تومان در فضای مجازی عرضه میشوند. مسأله اصلی در اینجا فقط گرانفروشی نیست؛ وقتی معلوم نیست دارو از کدام داروخانه تحویل داده شده، فاکتور رسمی وجود ندارد و منشأ کالا قابل رهگیری نیست، حلقهای خارج از سازوکار شفاف توزیع شکل میگیرد.
بنابراین آنچه در ادبیات عمومی «مافیای دارو» نامیده میشود، الزاما نباید به یک گروه واحد و متمرکز تقلیل داده شود. شواهد رسانهای از مجموعهای از منافذ حکایت دارد: نسخههای متعدد برای داروهای کمیاب، خروج کالا از زنجیره رسمی، واسطهگری، فروش در بازار سیاه و فضای مجازی و قاچاق به خارج از کشور. وجود همزمان این منافذ نشان میدهد مسأله از تخلف موردی چند فروشنده فراتر رفته و ضعف ساختاری در رهگیری و نظارت، امکان فعالیت شبکههای واسطهای را فراهم کرده است.
در این میان، مسئولیت دولت تنها برخورد با دلال خیابانی نیست. سامانهای که میتواند مسیر یک داروی یارانهای را از تولید یا واردات تا شرکت پخش و داروخانه ثبت کند، باید قادر باشد خروج غیرعادی حجم بالای دارو، نسخههای مشکوک و توزیع نامتعارف اقلام کمیاب را نیز شناسایی کند. وقتی یک بیمار داروی خود را در داروخانه رسمی پیدا نمیکند اما آن را چند خیابان آنطرفتر یا در یک کانال و صفحه مجازی با قیمتی چند برابر مییابد، پرسش درمورد کارآمدی نظارت اجتنابناپذیر میشود.
آخر خط کمبود و گرانی دارو؛ بیمارانی که قید درمان را میزنند
بحران دارو زمانی از یک مسأله اقتصادی و مدیریتی به بحران انسانی تبدیل میشود که بیمار دیگر توان ادامه درمان را نداشته باشد. گزارشهای یک سال اخیر نشان میدهد اصطلاح «رهاسازی درمان» بیش از گذشته وارد ادبیات حوزه سلامت شده است؛ وضعیتی که در آن بیمار نه به دلیل پایان درمان، بلکه به علت ناتوانی در تأمین هزینه دارو و خدمات پزشکی، یا دسترسی نداشتن به داروی مورد نیاز، درمان را متوقف یا در میانه راه رها میکند.
پیش از آن نیز گزارشهای میدانی درباره بیماران مبتلا به سرطان و بیماریهای خاص نشان داده بود برخی بیماران به علت ناتوانی در پرداخت هزینه دارو، روند درمان را متوقف میکنند. رها کردن روند درمان درمورد بیمار مبتلا سرطان یا دیگر بیماریهای مزمن صرفا حذف یک هزینه از سبد خانوار نیست، تغییر نتیجه درمان است و هزینههای بسیار سنگینتری را در مراحل بعدی ایجاد میکند.
گسترش پدیده ترک درمان معضلی است که در نتیجه فشار همزمان تورم درمانی، کاهش قدرت خرید خانوار، افزایش قیمت دارو و تجهیزات و پوشش محدود بیمهها ایجاد میشود و سبب میشود خانوادهها درمان بیماریهای مزمن را به تأخیر بیندازند یا کلا کنار بگذارند.
بنابراین مسأله فقط تعداد و میزان کمبود نیست. پرسش اصلی این است که چه میزان از داروی تولید و واردشده واقعا در زمان و با قیمت مناسب به دست بیمار میرسد. تا زمانی که پاسخ روشنی برای این پرسش وجود نداشته باشد، اختلاف میان آمار رسمی ۶۵ قلم کمبود و برآوردهای میدانی چندصد قلمی نیز ادامه خواهد داشت، و هزینه این فاصله آماری را نه مدیران شبکه دارویی، که بیمارانی میپردازند که برای یافتن یک دارو از داروخانهای به داروخانه دیگر میروند و گاه در پایان، با آگاهی از قیمت بازار آزاد، از ادامه درمان منصرف میشوند.
